宿

舍

概

况

主要事迹

德智情况

姓 名

学 号

品行分

学业分

姓 名

学 号

品行分

学业分

班级品行平均分：                        班级学业平均分：

学院审核意见

                                 负责人签字：                                  （公章）

                                年     月     日

学校意见

                               年     月     日